关键词:
膝痛
因机证治
诊疗理论
古籍文献
摘要:
本文为国家重点基础研究发展计划“973”项目“中医临床各科诊疗理论框架结构研究”(2013CB532004)和国家中医药管理局项目“膝骨痹中医康复诊疗方案临床规范化研究”(GZY-KJS-2017-08)项目的一部分。膝痛是骨科常见疾病,常见于膝关节骨性关节炎、风湿性关节炎,类风湿性关节炎也可累及膝关节。症状轻者仅见膝关节疼痛,严重者可伴膝关节行动障碍,甚至可导致膝关节畸形残废。中医对本病有较好的疗效,能有效改善症状,提高生活质量。现代医家从自身诊疗经验出发,提出了各自的诊疗认识,但目前尚缺乏统一的认识。中医古代文献中记载了丰富的膝痛诊疗文献,但是有关膝痛的内容分散于众多的门类中,古籍中一直缺少对膝痛成体系的专章论述。纵观历代古籍,只有《张氏医通》与《医法圆通》两本书将膝痛单列一章论述其辨证论治,但也尚不能全面体现古籍对膝痛的全部认识。现代也未见对膝痛古籍文献全面系统的梳理研究。因此,将历代文献中膝痛的认识全面梳理归纳,构建膝痛诊治理论框架,为指导膝痛的理论研究与临床诊治,具有实用价值。全文共分四部分:第一部分为绪论,明确书目的选择原则与文献的收集范围。书目的选择以《内经》以来,至唐宋元明清历代中医书籍中包含膝痛相关内容的理论内容完整、层次框架清晰、或由官方修订的书籍作为入选书目,完成膝痛书目的收集。共收集131部书籍。文献的收集范围,以包含“膝痛”“膝冷痛”“膝酸痛”“膝疼痛”“膝疼痹”“膝肿痛”等词语,及病机论述为邪气流注脚膝以致疼痛,以及叙述为肢节疼痛、关节疼痛等相关内容的文献为入选文献,收集有关膝痛病因病机的论述、方证条文、方药、针灸及各种治法等内容,并查找当今教科书、大部头专著、《中医大辞典》、国家标准、各类指南,补充遗漏内容。第二部分是中医膝痛诊疗理论体系形成与发展研究。以时间线为轴,纵向研究历代各医籍中的膝痛文献资料,从而完整清晰地展现每本医籍对膝痛诊疗理论的认识。第三部分是古代文献因机证治诊疗理论的研究。以时代为划分,横向研究各时代对膝痛的认识,从而展现不同时代膝痛因机证治诊疗理论。第四部分是古代文献膝痛因机证治框架研究。通过将古代文献中膝痛因机证治诊疗理论进行梳理归纳,搭建中医膝痛诊疗理论框架。具体研究结果如下:1.膝痛见载章节及所属疾病通过梳理膝痛出现的章节,发现历代文献膝痛归属章节繁多。膝痛常见于诸虚门、诸痹门、诸痛门以及补养散邪诸治方门。诸虚门包括肾虚、脾胃气虚、虚损、虚劳等门类,诸痹门包括风湿痹、风冷痹、脚痹、肾脏风冷气、脚气、鹤膝风等门类,疼痛门包括膝痛、腿膝痛、腰痛、腰脚痛等门类。初步统计发现膝痛主要见于痹证、虚劳、脚气、腰膝痛、腰痛、痛风、诸风病、肾中风、鹤膝风等疾病中。2.膝痛因机证治沿革通过梳理历代膝痛文献,发现对膝痛因机证治的认识起源于先秦两汉时期,基本成型于宋金元时期,丰富于明清时期。(1)先秦两汉时期《素问》最早提出了风寒湿三气合而为痹的观点,为痹证致膝痛病机的源头。《金匮要略》提出留饮可致四肢历节痛。《中藏经》提出肾虚邪气下流腰膝而致膝痛。治疗上,《灵枢》最早提出针灸治疗膝痛。《神农本草经》记载了牛膝、芡实、狗脊、大豆黄卷、蔓椒5味药可以治疗膝痛。(2)魏晋隋唐时期此时对膝痛的认识有了进一步深入,出现了肾虚风寒湿侵袭、失精、五劳七伤、风邪侵袭所致膝痛的记载。《备急千金要方》(以下简称《千金要方》)最早记载了独活寄生汤,主治肾虚风湿邪气下留腿膝,膝痛无力之证,成为后世治疗膝痛最常用的方剂。《外台秘要方》中已经可见膝痛诊疗框架的雏形,包含了虚性膝痛、实性膝痛与虚实夹杂三种类型,治法包括扶正、补肝肾散邪和祛邪活血多种。除了汤药丸散,还包括导引、膏方、灸法。(3)宋金元时期宋金元时期在前代对膝痛病因病机认识的基础上,增加了肾虚、肾阳虚、肝肾亏虚、脾虚、脏腑亏虚、气血不足、肝肾虚风邪外感、脾肾虚风邪外感、肝脾肾虚风寒湿邪流注、气血亏虚风寒湿侵袭、风寒侵袭、风湿侵袭血脉凝滞及痰饮可致肢节痛等更广泛的认识。宋金元时期膝痛的诊治框架已基本成型,分为虚性膝痛、虚实夹杂膝痛、实性膝痛三种类型。虚性膝痛主要包括肾虚证、肝肾亏虚证、脾虚证以及脏腑亏虚证。虚实夹杂膝痛包括肾虚风冷证、肝肾虚风中证、脾肾虚风邪流注证、肝脾肾虚风寒暑湿流注经络证。实性膝痛为风邪侵袭证、风寒侵袭证和风湿侵袭证。此时的方书中记载了较多治疗膝痛的方剂,共有111首,可分为补益方、扶正散风寒湿邪方、祛风寒湿方和(扶正)活血散邪方四大类。其中补益方共32首,占比28.8%,其中最常用的药味有肉苁蓉、牛膝、巴戟天、肉桂、附子、菟丝子、补骨脂等,均为补益之药,且多为补肾填精之药。扶正散风寒湿邪方剂共62首,占比55.9%,其中最常用的药味有牛膝、肉桂、防风、附子、萆薢、当归、炙甘草、羌活等。祛风寒湿邪方剂9首,占比8.1%。(扶正)活血散邪方8